天津立法保護(hù)群眾“救命錢”

　　□ 本報(bào)記者 張馳

　　近日，天津市醫(yī)療保障局依法對(duì)存在醫(yī)保違法違規(guī)行為的5個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以行政處理，這是自今年3月1日《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》實(shí)施以來，天津首次向社會(huì)公布的行政處罰案例。

　　“這次是動(dòng)真格的了。”48歲的天津居民牛振邦對(duì)天津的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策如數(shù)家珍。去年12月11日，天津市第十七屆人大常委會(huì)第十五次會(huì)議通過《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)�！稐l例》內(nèi)容為8章52條，是天津民生領(lǐng)域的一項(xiàng)重要地方立法，也是全國(guó)省級(jí)層面第一部涵蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的地方性法規(guī)，為進(jìn)一步規(guī)范天津基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，維護(hù)公民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)與享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展，奠定了堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)。

　　瞄準(zhǔn)京津冀一體化

　　《條例》規(guī)定，天津市與北京市、河北省建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展工作機(jī)制，推進(jìn)政策制定、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理、異地就醫(yī)直接結(jié)算、定點(diǎn)資格互認(rèn)、醫(yī)藥產(chǎn)品采購(gòu)、信息化建設(shè)等方面的合作，做好區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同工作。

　　“這條規(guī)定，是天津醫(yī)療保障領(lǐng)域施行京津冀一體化發(fā)展而走出的實(shí)質(zhì)性一步。”牛振邦評(píng)價(jià)。

　　醫(yī)�？ó惖貓�(bào)銷難，是影響京津冀一體化發(fā)展的現(xiàn)實(shí)問題。2014年12月，河北省與京津建立醫(yī)療合作關(guān)系的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)達(dá)到230余家，這為三地基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展打下了基礎(chǔ)。

　　去年6月，《京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議》簽約儀式在天津舉行。協(xié)議主要包括四項(xiàng)內(nèi)容：一是推動(dòng)醫(yī)保定點(diǎn)信息互認(rèn)，逐步擴(kuò)大備案機(jī)構(gòu)數(shù)量，促進(jìn)三地醫(yī)療資源共享；二是推進(jìn)異地就醫(yī)住院和門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，方便群眾醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷；三是加強(qiáng)醫(yī)藥產(chǎn)品集中采購(gòu)合作，降低群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；四是推進(jìn)醫(yī)療保障協(xié)同監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)�；�金安全。

　　牛振邦認(rèn)為，這些協(xié)議內(nèi)容精準(zhǔn)聚焦群眾異地看病就醫(yī)的堵點(diǎn)、痛點(diǎn)、難點(diǎn)，集中發(fā)力、對(duì)癥下藥，與群眾切身利益息息相關(guān)，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療資源共享，優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，滿足三地群眾便捷就醫(yī)需求，提高醫(yī)�；�金使用效率，具有十分重要的意義。

　　2019年11月25日，京津冀三地醫(yī)療保障局在天津簽訂了《京津冀藥品醫(yī)用耗材集中采購(gòu)合作框架協(xié)議》，為京津冀統(tǒng)一價(jià)格聯(lián)動(dòng)，三地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成采購(gòu)聯(lián)盟提供了政策依據(jù)。此舉對(duì)促進(jìn)京津冀協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，完善醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，持續(xù)降低醫(yī)用耗材價(jià)格，形成藥品醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通便捷、價(jià)格合理、使用規(guī)范的治理格局，具有重要的指導(dǎo)意義。

　　目前，京津冀異地就醫(yī)門診醫(yī)療直接結(jié)算工作已取得突破性進(jìn)展，三地真人真卡實(shí)地測(cè)試成功，并在天津率先開展試點(diǎn)。下一步將根據(jù)系統(tǒng)運(yùn)行情況，以及京冀兩地的協(xié)同推進(jìn)情況，逐步擴(kuò)大醫(yī)院范圍，最終實(shí)現(xiàn)京津冀三地門診直接結(jié)算。

　　城鄉(xiāng)一體醫(yī)保全覆蓋

　　《條例》規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳費(fèi)。

　　《條例》還規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合。最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、低收入家庭成員和重度殘疾人等人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)助。

　　律師周寶華認(rèn)為，《條例》的亮點(diǎn)之一是對(duì)參保群體進(jìn)行了全覆蓋，在天津的在職職工、靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員、最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、低收入家庭成員與重度殘疾人，已全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，且失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、低收入家庭成員與重度殘疾人等人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)助。

　　“這不僅體現(xiàn)了政府的人文關(guān)懷，還體現(xiàn)了其責(zé)任擔(dān)當(dāng)，要知道這是一筆不小的財(cái)政支出。”周寶華表示。

　　《條例》還規(guī)定門診特定疾病實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)與特定的醫(yī)藥服務(wù)范圍管理，符合天津建立家庭病床規(guī)定條件的參保人員可以申請(qǐng)家庭病床治療。

　　門診特定病種是指患病時(shí)間較長(zhǎng)，需連續(xù)治療或長(zhǎng)期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種，如糖尿病、偏癱、肺心病、精神病等。

　　為了滿足家庭醫(yī)生簽約居民個(gè)性化服務(wù)需求，特別是高齡或失能老年人等重點(diǎn)人群的入戶醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求，去年，天津開展了“互聯(lián)網(wǎng)+家庭病床”工作。由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息化技術(shù)，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”為主，為社區(qū)居民開展家庭病床服務(wù)。目前，天津各區(qū)都開展了家庭病床網(wǎng)上預(yù)約服務(wù)，居民可根據(jù)需求進(jìn)行申請(qǐng)�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照申請(qǐng)時(shí)間順序，綜合評(píng)估，對(duì)病情適宜患者，特別是重點(diǎn)對(duì)高齡或失能老年人、診斷明確的康復(fù)期患者和終末期患者等行動(dòng)不便的人群，提供家庭病床服務(wù)。家庭病床服務(wù)的收費(fèi)，按照醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格執(zhí)行，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的，可以享受醫(yī)保報(bào)銷政策。

　　天津市河西區(qū)居民劉暢，家中有93歲的母親，行動(dòng)不便，每次到醫(yī)院就醫(yī)，家里人齊上陣�！稐l例》的出臺(tái)，為他們家解決了大難題。“衷心地為這個(gè)《條例》點(diǎn)贊。”劉暢說。

　　保護(hù)好人民群眾的“救命錢”

　　《條例》第四十七條至五十八條，對(duì)欺詐騙取醫(yī)保基金行為做了禁止性規(guī)定。《條例》針對(duì)天津各級(jí)人民政府、醫(yī)療保障行政部門與其他負(fù)有監(jiān)督管理職責(zé)的部門在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員與其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，《條例》明確了行政處罰邊界。有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款；由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議；對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)或者偽造、變?cè)炀驮\記錄、票據(jù)的；辦理冒名就醫(yī)、虛假住院的；偽造、變?cè)煜嚓P(guān)證明辦理門診特定疾病登記的；申報(bào)非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者暫停服務(wù)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用的；冒用、斂存他人醫(yī)療保障有效憑證騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或者冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師名義申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的；違反法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的其他情形。

　　對(duì)參保人員或者其他人員騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，《條例》也作出了明確的規(guī)定。有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款：使用他人醫(yī)療保障有效憑證冒名就醫(yī)購(gòu)藥，或者將本人的醫(yī)療保障有效憑證出借、出租的；偽造、變?cè)靾?bào)銷票據(jù)、醫(yī)療文書等的；偽造、變?cè)煜嚓P(guān)證明騙取門診特定疾病待遇資格的；非法使用醫(yī)療保障有效憑證套取藥品耗材等，倒賣牟利的；違反法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的其他情形。

　　“群眾的‘救命錢’，要依法得到保障，我們對(duì)上述5起違法違規(guī)行為的行政處理，是要向潛在違法機(jī)構(gòu)與違法個(gè)人傳遞一個(gè)明確的信號(hào)：《條例》是有牙齒的，對(duì)涉嫌基本醫(yī)療保險(xiǎn)的違法犯罪行為，我們是零容忍。”天津市醫(yī)療保障系統(tǒng)相關(guān)工作人員表示。

　　不僅如此，天津還對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的機(jī)構(gòu)與個(gè)人依法實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。明確醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將依法查處的違法信息納入信用信息共享平臺(tái)或者市場(chǎng)主體信用信息公示系統(tǒng)。

來源：法制日?qǐng)?bào)

聲明：轉(zhuǎn)載此文的目的是出于傳遞更多信息。若有來源標(biāo)注錯(cuò)誤或侵犯了您的合法權(quán)益，請(qǐng)與本網(wǎng)聯(lián)系(ldqxnw@163.com)，我們將及時(shí)更正或刪除，謝謝！